Over Transpozisyonu

Overlerin transpozisyonu (ooforopeksi, ovariopeksi), cerrahi müdahale ile overlerin radyoterapi hedef alanından uzaklaştırılması amacını taşır. Radyoterapi kanser tedavisinin ayrılmaz bir bileşenidir. Pelvisten köken alan serviks, endometrium, rektum ve mesane tümörlerin yanı sıra yine pelvik bölgeye yerleşen lenfomaların tedavisinde radyoterapi önemli bir yer almaktadır. Ne var ki, overlerin radyasyon etkisine çok duyarlı olduğunu bilmekteyiz.10 Gy ‘a kadar düşük dozlarda bile over folliküllerinde DNA hasarı, follikül atrezisi ve over rezerv kaybı yaşandığı bildirilmektedir. Oysa lenfoma tedavisinde bölünmüş dozlarda minimum 30 Gy, lokal ilerlemiş servikal karsinomlarda ise 60 Gy ve üzeri dozlara ihtiyaç duyulmaktadır.

Over transpozisyonu radyoterapi planlanan serviks kanseri, vajinal kanser, uterin kanser, over disgerminomu olgularının yanı sıra, pelvik osteosarkom, rabdomyosarkom, Hodgkin lenfoma, anorektal karsinom ve medulloblastom varlığında geçekleştirilebilir. Bugüne kadar yaşları 11-40 arasında değişen çok sayıda olgu bildirilmiştir. 40 yaşından büyük kadınlarda, over rezervinin doğal olarak azalmış olması sebebiyle over transpozisyonun faydası tartışmalıdır. Benzer şekilde menopozdaki kadınlar ve over metastazı riski taşıyan olgular
da uygulama için uygun olmayan adaylardır.

Over Transpozisyonu Cerrahisi

Overlerin transpozisyonu laparotomi veya laparoskopi le gerçekleştirilebilir. Günümüzde açık cerrahiye oranla önemli avantajlar taşıması sebebiyle laparoskopik yaklaşım tercih edilmektedir. Laparoskopik over transpozisyonu (LOT) ise “medial” ve “lateral” olarak adlandırılan iki farklı yaklaşım ile yapılabilir. Medial transpozisyonda overler uterus arkasına yerleştirilmekte ve uterus radyoterapi etkisine karşı bir kalkan olarak kullanılmaktadır. Bu yaklaşım Hodgkin lenfoması tedavisine kullanılmıştır. Ancak her medial ve lateral yaklaşımların karşılaştırıldığı bir çalışmada lateral LOT sonrası over fonksiyonların daha iyi bir şekilde korunduğu gösterilmiştir (Grabenbauer et al. 1991).
LOT operasyonu standart bir laparoskopik cerrahinin özelliklerini taşır. Standart cerrahiden farklı yanı trokar giriş noktalarının farklılığıdır. Overlerin transpoze edileceği noktanın pelvis boşluğunun üzerinde bir seviyede olması sebebiyle trokarların daha yüksek seviyeden yerleştirilmesi operasyonu kolaylaştıracaktır. Veress iğnesi ile umbilikus üzerinden girilerek batın insuffle edildikten sonra umbilikus ile ksifoid arasından bir giriş noktası tercih edilebilir. Çeşitli raporlarda önerilen giriş noktaları şematik olarak aşağıda sunulmuştur.
Gerekli trokar girişlerini takiben abdomen ve pelvis anatomisi değerlendirilir. Her iki tarafta önce utero-ovarian ligaman koagule edilerek transekte edilir, over tek yönden serbestleştirilir. Ardından mesosalpinks ve mesovarium disseke edilir. Takiben infundibulopelvik ligaman üzerindeki periton açılır, üreter korunarak ligaman serbestleştirilir ve overler anterolateral abdominal duvara doğru transpoze edilir. Bu aşamada infundibulopelvik ligamanın kanlamayı bozacak şekilde katlanmamasına özen gösterilmelidir. Overler kalıcı sütürler ile fasia transversalis üzerine alt parakolik mesafeye fiske edilir. Overin çevresine konulacak iki adet hemostatik klip radyoterapi alanının planlanması sırasında over lokalizasyonunun belirlenmesinde yardımcı olacaktır. Overlerin ilak kemiğin üst kenarının (ilac crest) >1.5 cm üzerindeki bir noktaya transpozisyonu pelvik radyoterapi sırasında etkilenme riskini belirgin şekilde azaltacaktır. Bu amaçla kolonun her iki yanda mobilize edilmesi gerekebilir.

Medial yaklaşımda yukarıda tarif edilen teknikten farklı olarak utero-ovarian ligamanlar transekte edildikten sonra uterus arkasında karşılıklı olarak uterosakral ligamanlara sabitlenir.
Operasyon sırasında salpenjektomi yapılıp yapılmaması tartışma konusudur. Literatürde, biri ülkemizden olmak üzere, spontan gebelikler bildirilmektedir (Kurt et al. 2007, Terenziani et al. 2009). Salpenjektomi okult tubal metastazların yakalanmasını sağlayacağı gibi, olası bir hidrosalpenks riskini de ortadan kaldıracaktır.
LOT operasyonu ile ilgili örnek cerrahi videolar için aşağıdaki linkleri kullanabilirsiniz:
https://youtu.be/q-DAYY_gsBQhttps://www.youtube.com/watch?v=vowP1Sy44zEhttps://www.youtube.com/watch?time_continue=2&v=XH18DN7n-yohttps://www.youtube.com/watch?v=YnaMmxlk1lM

Over Transpozisyonu Cerrahisinde Klinik Sonuçlar

Over Fonksiyonun Korunması

Laparoskopik over transpozisyonu (LOT) sonrası over fonksiyonları değerlendiren bir meta-analiz olguların %90’ında hormonal aktivitenin korunduğunu göstermektedir (Gubbala et al. 2014). Over fonksiyonu hastanın gördüğü tedaviyle direkt olarak ilişkilidir; örneğin LOT sonrası vajinal brakiterapi gören olgularda fonksiyonlar %90 oranında korunurken bu oran vajinal brakiterapiye ek olarak eksternal radyoterapi alan olgularda %60 seviyesinde kalmaktadır (Morice et al. 2000).

LOT Sonrası Fertilite

Literatüre LOT sonrası gebelik başarısı ile ilgili data oldukça kısıtlıdır. Hodgkin lenfoma olgularında LOT uygulanan 11 olguda takip eden 14 yıl içerisinde 14 gebelik rapor edilmiştir (11 doğum, 3 gebelik kaybı) (Sicam et al. 2012). LOT sonrası ovulasyon indüksiyonu ve follikül aspirasyonu ile elde edilen gebelik de bildirilmiştir (Roberts et al. 2015).
Yine LOT olgularında taşıyıcı annelik programı ile elde edilen gebelikler de mevcuttur (Agorastos et al. 2009).

Komplikasyonlar

Her cerrahi gibi LOT operasyonu da anesteziye bağlı komplikasyonlarla birlikte kanama, enfeksiyon, transfüzyon gereksinimi ve komşu organ yaralanması riski taşır. Bugüne dek LOT sonrası bildirilen komplikasyonlar şu şekilde özetlenebilir:

• Rezidüel tümör odağının bırakılması (Irtan et al. 2013)
• Karın duvarında trokar yerinde metastaz (Picone et al. 2003)
• Kronik pelvik veya abdominal ağrı, ooforektomi gerekiren over kistleri (Pahisa et al. 2008)
• Over torsiyonu (Gomez-Hidalgo et al. 2015)

Uygulamanın Yaygınlığı

Radyoterapi görecek olan hastalarda ovarian fonksiyonların ve fertilite şansının korunması açısından başarı vadeden over transpozisyonu uygulaması halen yaygın şekilde önerilmemekte ve uygulanmamaktadır. 2018 yılı sonunda AJOG’de yayınlanan bir çalışma pelvik radyoterapi alacak olan hastaların %10’undan daha azında (%6.9) LOT uygulaması yapıldığını göstermektedir (Selter et al. 2018). LOT uygulama oranı serviks kanseri olguları için %8.2, anal kanser için %5 ve uterin kanser için %2 olarak tanımlanmıştır. Özel sigortalıların LOT şansı daha yüksek görülmektedir. Beklenileceği üzere radyoterapi öncesi sitoredüktif cerrahi uygulanan olgularda LOT uygulama olasılığı daha yüksektir.

Over Transpozisyonu ile ilgili kaynaklar

1. Christianson MS and Oktay K. Advances in fertility-preservation surgery: navigating new frontiers. Fertil Steril 112:438-445, 2019.
2. Nicholson K et al. 1288 robotic ovarian and fallopian tube transposition. A video presentation. Jorunal of Minimally Invasive Gynecology. 26:195, 2019.
3. Hoekman EJ et al. Ovarian function after ovarian transposition and additional pelvic radiotherapy: a systematic review. Eur J Surg Oncol 45:1328-1340,2019.
4. Gubbala et al. Outcomes of ovarian transposition in gynaecological cancers; a systematic review and meta-analysis. J Ovar Res. 2014;7:69.
5. Williams et al. Laparoscopic oophoropexy and ovarian function in the treatment of Hodgkin disease. Cancer. 1999;86:2138–2142.
6. Grabenbauer et al. Ovariopexy and the treatment of Hodgkin’s disease. Strahlenther Onkol. 1991;167:273–276.
7. Morice et al. Ovarian transposition for patients with cervical carcinoma treated by radiosurgical combination. Fertil Steril. 2000;74:743–748.
8. Kurt et al. Successful spontaneous pregnancy in a patient with rectal carcinoma treated with pelvic radiotherapy and concurrent chemotherapy: the unique role of laparoscopic lateral ovary transposition. Eur J Gynaecol Oncol. 2007; 28:408–410.
9. Terenziani et al. Oophoropexy: a relevant role in preservation of ovarian function after pelvic irradiation. Fertil Steril. 2009;91:935.
10. Sicam et al. Treatment of fallopian tube metastasis in cervical cancer after laparoscopic ovarian transposition. J Minim Invasive Gynecol. 2012;19:262–265.
11. Roberts et al. Fertility preservation in reproductive-age women facing gonadotoxic treatments. Curr Oncol. 2015;22:294–304.
12. Agorastos et al. Long-term follow-up after cervical cancer treatment and subsequent successful surrogate pregnancy. Reprod Biomed Online. 2009;19:250–251.
13. Gomez-Hidalgo et al. Ovarian torsion after laparoscopic ovarian transposition in patients with gynecologic cancer: a report of two cases. J Minim Invasive Gynecol. 2015;22:687–690.
14. Irtan et al. Ovarian transposition in prepubescent and adolescent girls with cancer. Lancet Oncol. 2013;14: e601–e608.
15. Picone et al. Abdominal wall metastasis of a cervical adenocarcinoma at the laparoscopic trocar insertion site after ovarian transposition: case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 2003;90:446–449.
16. Pahisa et al. Laparoscopic ovarian transposition in patients with early cervical cancer. Int J Gynecol Cancer. 2008;18:584–589.
17. Selter et al. Utilization of ovarian transposition for fertility preservation among young women with pelvic malignancies who undergo radiotherapy. Am J Obstet Gynecol 2018;415.
18. Wallace et al. Predicting age of ovarian failure after radiation to a field that includes the ovaries. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;62:738–744.
19. Moawad et al. Laparoscopic ovarian transposition before pelvic cancer treatment: Ovarian function and fertility preservation. JMIG 2017;24:28-35.
20. Swift et al. Laparoscopic ovarian transposition prior to pelvic radiation for gynecologic cancer. Gyn Onco Rep 2018; 24:78-82.